配资平台对比表怎么看桂枝汤什么情况要加药、什么时候该停药? 桂枝汤本证(下)

——胡希恕解读《伤寒论》（第4课） ——桂枝汤本证（下）与兼证（一）配资平台对比表怎么看

上一课讲了桂枝汤的本证，第12条和第13条。今天接着往下走，看第14到第19条。这几条全是桂枝汤的加减变化和使用禁忌。

先看第14条：

“太阳病，项背强几几，反汗出恶风者，桂枝加葛根汤主之。”

这条是在桂枝汤证的基础上多了一个症状——“项背强几几”。胡老在讲座里解释过，“几几”是形容项背部拘紧、发僵、转动不灵的感觉。仲景用的是南阳口语，很形象。

大家注意条文里这个“反”字。胡老特别看重这个字。项背强几几，按常规应该是无汗的——无汗用葛根汤。但这里偏偏“反汗出恶风”，说明整体还是桂枝汤的底子——有汗、怕风。所以不能用葛根汤（葛根汤里有麻黄，是发汗的），得在桂枝汤基础上加葛根。

临床怎么抓这个证？桂枝汤证的基础上，多了项背强几几——有汗，怕风，脖子后背发紧，桂枝加葛根汤。

第15条：

“太阳病，下之后，其气上冲者，可与桂枝汤，方用前法。若不上冲者，不得与之。”

这条讲的是误治之后怎么办。太阳病本该发汗，医生误用了下法。下法伤了里气，但病人如果感觉有“气上冲”——从下腹部往胸口方向冲的一种自觉症状——说明机体还在努力把病邪往外推，表证还没解，还可以用桂枝汤。

胡老解读这条时说，“气上冲”是患者的自觉症状，你得问。问一句“有没有觉得有股气往上顶”，这个问诊很关键。

需要说明的是：这里的“太阳病”不可能是麻黄汤证。误下之后，津液已经受损，正气已伤。麻黄汤是峻汗之剂，津液不足的情况下强行发汗，不但无力作汗，还可能导致邪气内陷。所以即便表证还在，也只能用桂枝汤安中养液来解表。胡老说“不管他有汗没汗”，就是这个意思。如果不气上冲了，说明正气已被下法打垮，病已内陷，桂枝汤也不能用了。

第16条。这条分两段：

“太阳病三日，已发汗，若吐，若下，若温针，仍不解者，此为坏病，桂枝不中与之也。观其脉证，知犯何逆，随证治之。”

“桂枝本为解肌，若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之也。常须识此，勿令误也。”

第一段讲“坏病”。太阳病经过发汗、吐、下、温针等各种误治，病还没好，这叫“坏病”。这时候桂枝汤不能用了。怎么办？仲景给出了原则：“观其脉证，知犯何逆，随证治之。”看现在是什么证，根据当前的证来治，不管原来是什么病。胡老特别强调这句话，说它“是一贯全书的话”，整部《伤寒论》的辨证精神就在这十二个字里。

第二段是桂枝汤的绝对禁忌。“桂枝本为解肌”，桂枝汤的作用是“解肌”，跟麻黄汤的“发汗”不一样。解肌是通过调和营卫来微微出汗，不是强行发汗。所以“若其人脉浮紧，发热汗不出者，不可与之”——这是典型的麻黄汤证，表实无汗，不能用桂枝汤。

胡老在解读第16条时还引了王叔和《伤寒例》里的一句话：“桂枝下咽，阳盛则毙”。还说：桂枝汤是辛温之剂，治的是表虚证。如果病人是表实证，用桂枝汤等于火上浇油。他是在反复告诫：方证必须对应，不对应就有问题。

临床上怎么区分？无汗、身疼、脉浮紧——麻黄汤证，桂枝汤碰都不能碰。有汗、怕风、脉浮缓——桂枝汤证。就这一个“汗”字，把两张方子的边界划得清清楚楚。

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第17条：

“若酒客病，不可与桂枝汤，得之则呕，以酒客不喜甘故也。”

“酒客”就是长期喝酒的人。这种人因为酒在体内蕴湿蕴热，从里往外蒸，也出汗，看起来像是桂枝汤证。但胡老说，这种出汗是里热蒸出来的，不是表虚自汗。桂枝汤是甘温药，治的是表热，里热不能用。

为什么“得之则呕”？酒客体内有湿热，桂枝汤甘温，助湿助热，胃受不了就吐了。

临床上怎么识别？酒客的汗出，往往是喝酒后或湿热内蕴导致的，不是太阳中风那种“汗出恶风”。关键看有没有里热的表现——口干、口苦、舌苔黄腻——有这些，桂枝汤就不能用。